唐山大自然公司
一、特种作业初次领证申请人报名需提交以下资料：
（一） 《河北省特种作业操作资格初次领证申请表》1张（打印填写）
（二）身份证复印件1张
（三）初中以上学历毕业证复印件或者学历证明原件1张。（危化特种作业为高中学历）
（四）近期白底小二寸彩色免冠照片2张
(五) 防爆电气取证人员还需提供高压电工或低压电工证原件及复印件1张。
二、特种作业复审申请人报名需提交以下资料：
（一） 《河北省特种作业操作资格复审申请表》1张（打印填写）
（二）操作证原件
（三）近期白底小二寸彩色免冠照片2张。
三、特种作业换证申请人报名需提交以下资料：
（一） 《河北省特种作业操作资格延期复审申请表》1张（打印填写）
（二）操作证原件及复印件1张
（三）近期白底小二寸彩色免冠照片2张。
四、能源局电工进网作业许可证换证申请人报名需提交以下资料：
（一） 《河北省特种作业操作资格延期复审申请表》1张（打印填写）
（二）身份证复印件1张
（三）电工进网作业许可证原件(证书和卡)及复印件1份
（四）近期白底小二寸彩色免冠照片2张
(五) 国家局网站打印的证明书1份，网址：http://cx.saws.org.cn/。
五、申请表下载方式：
请登陆唐山大自然公司网站(www.dzrgs.com)，点击管理咨询---相关下载。
六、公司地址及联系电话：
唐山市路北区建华东道91号（建华道与文化路丁字路口东行50米路北）
3719922 、3719911 、18331561107、15132555139、13315587380。
备注：下附申请表及学历证明书标准格式
河北省特种作业操作资格初次领证申请表
姓名 |
| 性别 |
| 身份证号 |
| 近期小2寸 白底彩色免冠照片 |
毕业院校及专业 |
| 学历 |
|
职称/技术等级 |
| 参加工作时间 |
| 健康状况 |
|
工作单位 |
| 操作项目 |
|
通讯地址 |
| 邮政编码 |
| 手机 |
|
申请人承诺 及申请事项 | 1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）本人具备与所申请的特种作业操作项目相适应的必要的安全技术知识与技能；（3）以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效；（4）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办证。 2.申请事项：（1）申请参加特种作业操作资格初次领证安全技术理论考试和实际操作考试；（2）特种作业操作资格考试合格后的第6个工作日，申请办理《中华人民共和国特种作业操作证》。 承诺及申请人（签名并按指纹）： 年 月 日 |
申请人参加 安全培训情况 （此栏由安全培训机构填写） | 本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。
培训机构名称：
培训类别： 培训地点： 培训起止日期： 培训学时：
经办人（签字或印章）： （安全培训机构公章） 年 月 日 |
市应急管理部门考试机构审查 意见 | 经审查，同意申请人参加特种作业操作资格初次领证考试，经考试合格后按规定办理《中华人民共和国特种作业操作证》。
审查人（签字或印章）：
（市应急管理部门考试机构盖章）
年 月 日 |
备注：申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。
河北省特种作业操作资格复审申请表
姓名 |
| 性别 |
| 身份证号 |
| 近期小2寸 白底彩色免冠照片 |
毕业院校及专业 |
| 学历 |
|
职称/技术等级 |
| 参加工作时间 |
| 健康状况 |
|
工作单位 |
| 操作项目 |
|
通讯地址 |
| 邮政编码 |
| 手机 |
|
初次领证时间 |
| 证号 |
| 发证 单位 |
|
申请人承诺 及申请事项 | 1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）以上所填写的本人信息真实有效；（3）以上个人信息和承诺事项，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办证。 2.申请事项：（1）申请参加特种作业操作资格复审考试；（2）特种作业操作资格复审考试合格后的第6个工作日，申请对本人的《中华人民共和国特种作业操作证》按规定进行复审。 承诺及申请人（签名并按指纹）： 年 月 日 |
申请人参加操作资格复训情况 （此栏由安全培训机构填写） | 本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。
培训机构名称：
复训类别： 复训地点： 复训起止日期： 复训学时：
经办人（签字或印章）： （安全培训机构公章）
年 月 日 |
市应急管理部门考试机构审查 意见 | 经审查，同意申请人参加特种作业操作资格复审考试，经考试合格后按规定对其《中华人民共和国特种作业操作证》进行复审。
审查人（签字或印章）：
（市应急管理部门考试机构盖章）
年 月 日 |
河北省特种作业操作资格延期复审申请表
姓名 |
| 性别 |
| 身份证号 |
| 近期小2寸 白底彩色免冠照片 |
毕业院校及专业 |
| 学历 |
|
职称/技术等级 |
| 参加工作时间 |
| 健康状况 |
|
工作单位 |
| 操作项目 |
|
通讯地址 |
| 邮政编码 |
| 手机 |
|
初次领证时间 |
| 证号 |
| 发证 单位 |
|
申请人承诺 及申请事项 | 1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）以上所填写的本人信息真实有效；（3）以上个人信息和承诺事项，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办证。 2.申请事项：（1）申请参加特种作业操作资格延期换证复审考试；（2）特种作业操作资格延期换证复审考试合格后的第6个工作日，申请换发《中华人民共和国特种作业操作证》。 承诺及申请人（签名并按指纹）： 年 月 日 |
申请人参加操作资格复训情况 （此栏由安全培训机构填写） | 本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。
培训机构名称：
复训类别： 复训地点： 复训起止日期： 复训学时：
经办人（签字或印章）： （安全培训机构公章）
年 月 日 |
市应急管理部门考试机构审查 意见 | 经审查，同意申请人参加特种作业操作资格延期换证考试，经考试合格后按规定换发《中华人民共和国特种作业操作证》。
审查人（签字或印章）：
（市应急管理部门考试机构盖章）
年 月 日 |
学历证明书
同志，性别 ， 年 月 日
出生，身份证号为 ，于 年 月至 年 月在我校就读，达到毕业水平，并取得（初、高）中毕业证书（证书编号： ），因毕业证遗失。
特补此证，以兹证明。
校名：
年 月 日
